Formulir Permohonan Siup

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERHATIAN: Pilih "Kabupaten/Kota" dan "Bentuk Perusahaan" sebagai langkah awal !!! Top of Form Persetujuan : Nomor : .......................... Tanggal : .......................... DINAS....KABUPATEN/KOTA...... Kepala, ( .......................... ) Kepada Yth. *) BUPATI/WALIKOTA di SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR (SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR) (diisi dengan huruf cetak) Nomor: Tanggal: I. MAKSUD PERMOHONAN IZIN (pilih yang diinginkan) : Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Kelembagaan II. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : 2. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT) Badan Usaha Milik Negara (BUMN) Koperasi Persekutuan Komanditer (CV) Persekutuan Firma (Fa) Perusahaan Perorangan 3. Merek Milik Sendiri Lisensi : 4. a. Alamat Perusahaan : b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Propinsi : f. Telepon : g. Status tempat usaha : Milik Sendiri Sewa Kontrak Lainnya 5. Nomor Pokok Wajib Perusahaan (NPWP) : III. IDENTITAS PEMILIK/DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN 1. Nama Lengkap : 2. Tempat/Tanggal Lahir : a. Tempat Lahir : b. Tanggal Lahir : 3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal (lampirkan fotocopy KTP) : 4. Nomor Telepon/Fax : 5. Suami/Isteri Pemilik : a. Nama : b. Kewarganegaraan : IV. LEGALITAS PERUSAHAAN (Berbentuk PT) 1. Akte Notaris : a. Nama Notaris : b. Nomor/Tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) : - Nomor : - Tanggal : c. Nomor/Tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan Copy SK Pengesahan) : - Nomor : - Tanggal : d. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman Bagi PT yang belum berbadan hukum : - Nomor : - Tanggal : 2. Izin lain yang dimiliki : V. MODAL DISETOR DAN KEKAYAAN BERSIH (NETTO) PERUSAHAAN SELURUHNYA, TIDAK TERMASUK TANAH DAN BANGUNAN TEMPAT USAHA : Rp. VI. KEGIATAN USAHA : 1. Kelembagaan : 2. Bidang Usaha (sesuai KLUI) : 3. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : VII. HUBUNGAN DENGAN BANK 1. Bank Dalam Negeri : a. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : b. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : c. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : 2. Bank Luar Negeri : a. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : b. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : c. 1) Nama Bank : 2) Alamat Bank : Demikian Surat Permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP Kecil/Menengah/Besar-nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bottom of Form

E. CONTOH BIAYA RETRIBUSI SIUP SURABAYA:

Ketentuan : Setiap Perorangan atau Badah Usaha yang melakukan kegiatan usaha perdagangan wajib memperoleh Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP). Lampiran Permohonan SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan): 1. KTP Penanggung Jawab / Direktur; 2. N PWP 3. Persetujuan dari Atasan bagi Pegawai Negeri; 4. Domisili Perusahaan; 5. Akte Pendirian yang disahkan Menteri Kehakiman dan HM; 6. Bukti Kepemiliki Tempat Usaha; 7. Surat Penunjukkan Kepala Cabang (bagi Perusahaan Cabang) 8. Pas Foto (3x4) sebanyak 2 (dua) lembar. Tarif Retribusi : Contoh: No Klasifikasi Nilai Investasi Retribusi 1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil > s.d. 50 Juta > 50 Juta - 200 Juta Rp. 50.000 Rp. 100.000 2 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah > 200 Juta - 500 Juta Rp. 200.000 3 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar > 500 Juta - 1 Milyar > 1 Milyar -5 Milyar > 5 Milyar Rp. 300.000 Rp. 400.000 Rp. 500.000